JRa関連大会でケガをした方は、以下から事故報告を行って下さい

ケガをした場合、選手から事故報告をして頂く必要があります。
大きなケガでご自分で報告出来ない場合は、主催者が代行して報告します。
選手より事故報告→→JRa事務局よりスポーツ安全協会に対し事故報告をします。→→スポーツ安全協会より選手に保険の請求関係の文書一式が送られて来ます。
ケガが完治しましたら保険会社に保険の請求書を送ります。請求書の審査後に保険金が指定の口座に振り込まれます。
おおまかにこのような流れとなっております。

以下は事故報告のフォームです。間違いの無いようご記入願います。


* 氏名
姓:
名:  
お名前は保険手続きの関係がありますので本名でお願いします。
ハンドルネームやカタカナでの入力はしないでください。

* ふりがな

---------------------------
ひらがなでお願いします
苗字と名前の間はスペース等を入れないで連続でお願いします
* メールアドレス

* 郵便番号

郵便番号は7桁の数字のみ記入してください
区市町村と町名(大字)までは自動入力されます
それ以下は住所2へ追記してください
※特定の郵便番号で住所が正しく表示されない物があります。特に下四桁が0000の場合等です。
その場合は下欄の「住所2」の欄に郵便番号と都道府県名から正しく記入してください。

住所1:
住所2:
* 性別

* 電話番号 保険会社から電話があるかもしれません。日中連絡の取れる番号をお願いします。


*年齢
年齢についての注意事項
保険契約の関係で契約時の4月1日での年齢を書いてください。
1月~3月までの大会でケガをした方はその前年の4月1日の年齢です。
4月から12月までの大会でケガをした方はその年の4月1日の年齢です。


* 事故の日時
←記入しないでください
選択してください
年  月  時頃(事故の時刻 0時~23時まで )
*大会名称

*主催者名(個人名若しくは主催団体名)

* 会場の都道府県名

*会場名

*事故の状況
     
*事故の原因(バランスを失って転倒した。他車と接触して転んだ等々)


その結果どうなったか??
(転倒した際に右太腿がマフラーに触れて火傷をした。転倒時に立ち木に激突し左上腕部を骨折した等々)
負傷部位の左右の別(右手、左足等)は必ず記入して下さい。
 
*ケガの部位と内容が合致するもののみを選択してください
上体 
右手 
左手 
右足      
左足 
ケガの症状 
傷病名 
入院の有無